乳腺癌改良根治术后放疗后,需要复查的项目和频率如下:1、肿瘤局部-区域复发和远处转移的筛查:原则上,放疗后2年内每三个月复查一次:每三个月复查的项目包括体格检查、B超(颈部、锁骨上,对侧乳房,腋窝,肝脏,脾脏,腹腔,腹膜后等)、肿瘤标志物(CEA,CA15-3,CA125);胸部CT可每半年复查一次;对侧乳房钼靶每年复查一次;骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。放疗后2-5年每半年复查一次:每半年复查的项目包括体格检查、B超(颈部、锁骨上,对侧乳房,腋窝,肝脏,脾脏,腹腔,腹膜后等)、胸部CT;每年复查一次对侧乳房钼靶;骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。放疗后第6年开始每年复查一次:每次复查均包括体格检查、B超(颈部、锁骨上,对侧乳房,腋窝,肝脏,脾脏,腹腔,腹膜后等)、胸部CT、对侧乳房钼靶;骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。2、放疗反应的随访晚期放疗反应主要包括:皮肤色素沉着,毛细血管扩张,皮肤纤维化,肺纤维化,上肢淋巴水肿,上肢运动功能障碍,心脏缺血性事件。这些反应可根据有无症状决定检查频率或每年评估一次。3、内分泌治疗反应的随访服用内分泌药物者,需要随访的相关副反应包括:肝功能损伤,血脂代谢异常,妇科不良反应(子宫内膜增厚、卵巢囊肿、子宫内膜癌等),骨关节反应,骨钙丢失等。其中,肝功能,血脂,妇科和骨关节反应可每三个月到半年评估一次;骨密度可每半年到每年评估一次。本文系马金利医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌改良根治术后放疗期间,为保证治疗精确,减少放疗反应,需注意以下几点:1、 复位时身体上的标记线(包括锁骨上区的延长线)是保证治疗精确的最主要因素,务必保持清晰,治疗期间应尽量避免放疗部位的洗浴,每周按时到主诊医生处补线2、 每次治疗时,技术员按治疗体位摆位完成后,患者务必保持身体位置不动,直至技术员告知治疗结束3、 放疗期间尽量穿棉质的开衫,减少对放疗部位皮肤的摩擦4、 治疗期间每周按时到主诊医生处随访治疗反应,及时处理5、 放疗结束后1-2周是皮肤反应最严重的时间,出汗或洗浴有可能使反应加重,应尽量保持放疗部位的皮肤干燥。
我院乳腺癌改良根治术后精确放疗的流程如下:1、专家门诊咨询放疗指征,登记,预约定位时间,并完善检查2、第一次定位:一般采用乳腺托架固定治疗体位,在大孔径CT模拟机下扫描3、放疗计划设计:完成CT扫描后,患者回家等待,等待期间由医生和物理师设计放疗计划,通常需要4周左右。4、第二次定位(即复位):放疗计划设计完成后,由医生通知患者复位时间,复位时在常规模拟机下确认最终治疗体位5、预约拍片验证和治疗:第二次定位完成后,患者凭治疗单到放疗科服务台(一号楼地下二层)预约拍片验证,拍片后预计需等待2-3周开始放疗6、治疗与随访:治疗开始后,患者每天自行前往机房,由放疗技术员实施治疗,治疗期间每周固定时间到主诊医生处随访治疗反应。
乳腺癌放疗常见并发症包括放射性皮肤损伤、乳房纤维化、肺损伤、心脏损伤、上肢淋巴水肿、臂丛神经损伤以及肋骨骨折。一、皮肤损伤在乳腺癌放疗中,皮肤损伤的发生率最高,分急性和晚期两类。急性皮肤损伤主要表现为皮肤红斑和湿性脱皮,发生率10%-60%不等。其影响因素包括手术方式和照射技术、体重指数等。接受全乳切除术后放疗者,胸壁皮肤作为靶区的一部分受到处方剂量的照射,为保证皮肤剂量充分,常常加填充物,因此皮肤红斑和湿性脱皮的发生率较高,湿性脱皮常常发生于腋窝皱褶处,常规技术放疗时胸壁切线野与锁骨上、下野交接处,或胸壁内切野与内乳野重叠处也常发生湿性脱皮。接受保乳术后放疗者,由于疤痕和皮肤复发罕见,同侧乳房皮肤常作为正常组织加以保护,因此皮肤损伤往往程度较轻,多表现为轻度红斑,少许发生中度红斑或湿性脱皮,脱皮的部位多数位于乳房下皱褶、乳头周围或腋窝前皱褶。与常规技术相比,IMRT可以降低急性皮肤损伤的发生率。此外,体重指数也是影响急性皮肤损伤发生率的重要因素,高体重指数者更容易发生红斑和湿性脱皮。晚期皮肤损伤主要表现为皮肤、皮下组织纤维化和毛细血管扩张,通常发生于放疗后4-12个月,其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。比如,常见于全乳切除术后采用常规技术放疗者,以照射野衔接处或重叠处存在高剂量的区域更为明显;术后放疗同步应用TAM也可能增加皮下组织纤维化发生率。二、乳房纤维化乳房纤维化表现为全乳腺或乳腺局部质地变硬,同皮下组织纤维化相似,其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。与常规技术相比,IMRT通过改善靶区剂量分布的均匀性可降低乳房纤维化发生率,并减轻其程度;当总剂量超过60Gy时,纤维化的发生率更高,比如EORTC 22881-10882研究提示,全乳腺照射50Gy后,瘤床加量10-16Gy在增加局部控制的同时,也增加了乳房纤维化发生率。剂量分割也可能影响乳房纤维化的发生,比如OCOG-RAPID研究中,APBI组采用3D-CRT技术,剂量分割为3.85Gy/次,BID,总剂量38.5Gy/10次,3年随访结果显示,3D-CRT实施的APBI组乳房纤维化发生率显著高于常规分割对照组。三、肺损伤早期肺损伤表现为症状性放射性肺炎(RP),发生率为1%-6%。其影响因素包括照射体积、总剂量、分次剂量和化放疗时序安排。RP的发生率在单纯切线野治疗患者中为0.5%-1.5%,在同时接受锁骨上、下区或锁骨上、下区及内乳区放疗的患者中则为3%-5%。据EORTC 22922研究报道,单纯胸壁或WBI后RP发生率为1.3%,加包括内乳区在内的区域照射后,RP发生率为4.3%,差异有统计学意义(p<0.0001)。接受序贯化放疗者RP发生率为1.3%,接受同步放化疗者则为8.8%。晚期肺损伤表现为肺纤维化,CT上以照射野范围内的斑片状致密影为主要特征,发生率高达50-90%不等。四、心脏损伤乳腺癌放疗的心脏毒副反应包括冠状动脉、心肌、心包、瓣膜或传导系统受损伤的表现,具体表现取决于受照射的部位及剂量,因此与采用的放疗技术关系密切。以往用于照射胸壁、乳腺或内乳区的“老的”放疗技术往往使心脏受到高剂量的照射;而现代放疗技术使心脏受到的剂量明显减少,从而可能减少心脏损伤。然而,尚不清楚是否有不增加心脏损伤风险的安全剂量。最近的一个病例对照研究显示,即使受到较低剂量(约2Gy)照射后,心脏损伤的风险也会增加,在照射后相当长的随访时间(比如从<5年到≥20年)内都可以观察到损伤的具体表现,而且,已有的心脏危险因素比如缺血性心脏病史、其它循环系统疾病、糖尿病等会显著增加基线风险以及放疗对发生风险的影响;据估计,心脏受到的平均剂量为4.9Gy,左侧乳腺癌高于右侧(6.6Gy vs. 2.9Gy),随心脏平均剂量递增,冠状动脉事件的发生风险逐渐增加,平均剂量每增加1Gy,冠状动脉事件的风险增加7.4%。因此,通过技术手段降低心脏或其亚结构的剂量是预防放射性心脏损伤的关键。五、上肢淋巴结水肿上肢淋巴水肿的发生率在不同临床报道中差异很大,与其诊断标准和手术范围有关。上肢淋巴水肿的发生主要与ALND或AxRT有关,在接受完整ALND后再行AxRT的患者中,上肢淋巴水肿比例可高达79%,所以ALND后应该尽量避免AxRT。然而随着腋窝SLNB的应用日益广泛,在SLN有限个数转移的情况下,外科医生可能选择放弃ALND,那么AxRT的应用可能会相应增加。据AMAROS研究报道,SLN 1枚转移时,若进一步做ALND,上肢淋巴水肿发生率为28%,若用AxRT代替ALND,上肢淋巴水肿的发生率则为14%。六、臂丛神经损伤臂丛神经走向基本沿腋静脉上缘,与锁骨上与腋窝淋巴引流区紧邻,当锁骨上野和腋-锁骨伤联合野及腋后野照射时,它均受到不同程度的剂量。臂丛神经损伤的发生率为0.5%-5%。临床表现为同侧上臂和肩部的疼痛、麻木和麻刺感,以及上肢无力,可在放疗结束后数月至数年才出现。臂丛神经损伤发生率与锁骨上和腋窝淋巴结照射剂量有关,<50Gy和≥50Gy者发生比例分别为1%和5.6%;接受化疗者与单纯放疗者分别为0.6%和4.5%,剂量超过50Gy并接受化疗者发生率达7.9%。
新辅助治疗,尤其是化疗(+/-靶向治疗)的应用,降低了乳腺原发灶和腋窝淋巴结的分期,因而改善了乳腺癌病人的预后。由于新辅助化疗的降期作用,术后病理对于辅助放疗的指征意义降低。那么,关于新辅助化疗背景下区域淋巴照射的指征需要考虑的核心问题是:究竟是依据化疗前的临床特征?还是化疗后的病理特征? 对于局部晚期乳腺癌新辅助治疗后区域放疗指征的认识较为一致:其一,无论是新辅助治疗前评估为局部晚期乳腺癌,还是新辅助治疗后评估为局部晚期,由于复发风险高,应常规考虑包含区域照射的辅助放疗;其二,新辅助治疗前临床评估为局部晚期乳腺癌,新辅助治疗后即使达到病理完全缓解,其复发风险仍依然较高,辅助放疗仍不可或缺。换句话说,局部晚期乳腺癌的放疗指征不受新辅助化疗影响。当前,新辅助治疗后区域放疗的争议主要体现在新辅助治疗前评估临床I-II期的病人。 Mamounas E对NSABP B-18和B-27两个关于新辅助化疗的试验进行了联合分析,调查了新辅助化疗后LRR的预测因素。B-18和B-27研究分别随机入选1523例和2411例细针或空心针穿刺证实的可手术乳腺癌病人(临床分期T1-3N0-1M0)。应用的新辅助化疗方案包括单纯AC,或AC序贯新辅助/辅助多西他赛;保乳术后的病人只给予乳房照射,乳房切除术后的病人不给予放疗。这两个研究共涉及新辅助化疗病人3088例,其中接受乳房切除术的病人1071例,接受保乳治疗的病人1890例。10年随访中共有355例病人出现LRR。乳房切除术后10年LRR为12.3%(局部复发占8.9%,区域复发占3.4%);保乳治疗后10年LRR为10.3%(局部复发占8.1%,区域复发为2.2%)。多因素分析结果显示,保乳治疗后LRR的独立预测因素包括年龄(≥50 vs.<50岁),新辅助化疗前临床腋窝淋巴结状态(>5 vs. £5cm),临床腋窝淋巴结状态(cN+ vs. cN-),病理淋巴结状态及乳房肿瘤反应(ypN-/乳房肿瘤未达pCR vs. ypN-/乳房肿瘤达pCR;ypN+ vs. ypN-/乳房肿瘤达pCR)。依据这些独立预测因素,可评估临床分期为T1-3N0-1M0的可手术乳腺癌病人新辅助化疗后的LRR风险,并可能有助于术后放疗的决策。显然,新辅助化疗前临床评估腋窝淋巴结阳性(即cN+),新辅助化后腋窝未达到ypN-者10年LRR风险高达20%,对于接受了保乳手术的病人,尤其是年龄50岁以下者,乳房照射的基础上应该另加区域照射。相比之下,新辅助化疗前临床评估腋窝淋巴结阴性(即cN-),新辅助化后腋窝淋巴结仍然阴性(即ypN-)者10年LRR风险较低,保乳术后不给予区域照射,乳房切除术后不给予辅助放疗可能是合理的选择。然而,新辅助化疗前临床评估腋窝淋巴结阳性(即cN+),但新辅助化后腋窝达到ypN-者10年LRR风险中等,保乳术后是否应该给予区域照射,乳房切除术后是否考虑辅助放疗,目前存在争议。2013年启动的NSABP B51/RTOG 1304研究试图评估区域淋巴照射是否改善新辅助化疗后腋窝淋巴结达到pN0病人的无病生存。该研究的结果将有助于明确新辅助化疗前分期为cT1-3N1M0,化疗后达pN0病人的LRR风险和区域淋巴照射的价值。 由此可见,新辅助治疗背景下区域淋巴照射的指征取决于化疗前或化疗后的最差临床病理特征。对于局部晚期的病人而言,无论原发肿瘤/腋窝淋巴结的反应如何,都应该考虑辅助放疗;对于化疗前评估为cT1-3N1M0,化疗后腋窝淋巴结阳性者,仍需要考虑区域照射;对于化疗前评估为cT1-3N1M0,化疗后腋窝淋巴结达pN0者,是否需要区域照射尚有争议,有待临床试验解决,临床实践中应个体化考虑。
放疗流程:一、保乳术后辅助放疗:需2-3次定位1、门诊咨询放疗指征,登记,预约定位;2、第一次定位:CT模拟定位;3、第二次定位:放疗计划设计完成后,在常规模拟机下移床,复位,与第一次定位间隔约3-4周;4、凭治疗单到放疗科服务台(一号楼地下二层)预约拍片验证和治疗;5、第三次定位:主要针对需要瘤床加量照射,但瘤床无钛夹标记者。二、乳房切除术后辅助放疗:分两种方式(一)常规模拟机下定位+CT模拟定位优化:通常只需要1次定位1、门诊咨询放疗指征,登记,预约定位;2、常规模拟机下定位,确定照射范围后,CT模拟机下扫描;3、放疗计划设计完成后,凭治疗单到放疗科服务台(一号楼地下二层)预约拍片验证和治疗。(二)CT模拟定位:通常需2次定位1、门诊咨询放疗指征,登记,预约定位;2、第一次定位:CT模拟机下扫描;3、第二次定位:放疗计划设计完成后,在常规模拟机下移床,复位,与第一次定位间隔约3-4周;4、放疗计划设计完成后,凭治疗单到放疗科服务台(一号楼地下二层)预约拍片验证和治疗。注意事项:1、 本院机器数量有限,已不能满足日益增长的病人需要,因此,从定位到治疗的等待时间较长,需要患者和家属保持耐心;2、 治疗期间任何时间,务必保持身体上的射野标记线清晰可见,这是治疗准确的保证,医生一般会在每周的固定时间提供补线;3、 治疗期间每周随访治疗反应,及时联系医生处理。
早期乳腺癌乳房切除术后有近10%的病人会出现复发,一旦复发,不同复发类型和不同亚型的预后差异较大,往往需要多学科治疗。其中,有一种复发被称为“孤立性复发”,预后相对较好,往往需要采用以放疗为基础的多学科治疗。1、什么是孤立性复发?乳房切除术后孤立性复发是指出现了局部-区域复发,但诊断复发三个月内未发现有远处转移存在。其中,局部复发是指同侧胸壁再现浸润性癌,可表现为皮肤或皮下结节,皮肤红斑,严重者可出现皮肤溃疡;区域复发是指同侧淋巴引流区,包括同侧腋窝,内乳区(胸骨旁),和锁骨上、下区再现浸润性癌,表现为淋巴结肿大。就复发的频率而言,胸壁复发最为常见,其次是锁骨上、下区,再次是内乳区,腋窝复发相对较少。2、孤立性复发的时间进程有哪些特点?首先从复发的时间进程来看,复发的高峰时间在乳房切除术后2-3年,近80%的复发出现在乳房切除术后5年内。但不同分子亚型乳腺癌复发的时间进程差异较大,受体阴性(包括三阴性及HER2阳性亚型)者在术后5年内复发比例远高于受体阳性者;换句话说,受体阳性者在术后5年甚至10年后仍然会复发,呈现绵延不绝的态势。此外,乳房切除术时腋窝淋巴结的状态也会影响复发的时间进程,腋窝淋巴结阳性者复发早于腋窝淋巴结阴性者。3、孤立性复发如何诊断?多数孤立性复发都是在定期随访过程中发现,少数由病人偶然发现。一般在随访过程中,主诊医生会给病人体格检查,包括视诊和触诊,多数皮肤结节或红斑可通过肉眼观察发现;皮下结节或表浅的淋巴结可通过触诊发现。随访中,医生还会给病人定期进行胸部CT检查或超声检查,有助于发现较深部位的病变,比如内乳区,锁骨下等部位的淋巴结。一旦体格检查或影像学检查发现异常,应尽可能取得病理确诊,包括切除活检,细针穿刺或粗针穿刺等。除此之外,还必须检查肺,肝,骨,脑等其它远隔部位,排除远处转移病变。4、孤立性复发如何治疗?与伴有远处转移的复发相比,孤立性复发的预后相对较好,有潜在治愈可能,因此应该积极治疗。就治疗的手段而言,对于既往未接受过放疗的病人,不管复发病变是否手术切除,放疗都必须作为必不可少的局部治疗手段,通过局部-区域放疗,可获得良好的局部-区域控制,5年局部控制率达70%以上,而紫杉醇或卡培他滨同步化疗的应用可以进一步改善局部控制。除了手术或放疗等局部治疗外,还需要结合不同亚型给予全身治疗,比如受体阳性者给予内分泌治疗,HER2阳性者给予曲妥珠单抗治疗,三阴性者给予全身化疗。5、孤立性复发治疗后需要注意哪些?尽管孤立性复发治疗后可取得良好的局部控制,但治疗后仍有再次复发可能,包括经过局部治疗的部位再次复发,以及远处转移,因此,千万不可掉以轻心。治疗后仍有必要进行密切的随访,包括定期的体格检查,影像学检查,以及肿瘤标志物的检查。随访中,不仅需要密切关注胸壁局部-区域是否再次出现浸润性癌,也需要关注肺、肝脏,骨骼和脑等部位的转移病变。本文系马金利医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对大多数女性而言,年龄增长是乳腺癌的主要危险因素。在美国,每年约有230,000例新诊断的女性乳腺癌,其中几乎半数出现于老年女性(通常定义为≥65岁)。老年女性的治疗模式 – 在世界范围内,老年女性新诊断为乳腺癌后,常常接受不够标准的治疗。在纳入120,000多例女性的最大型研究中,不断增长的年龄与下列治疗趋势相关。手术率下降:80岁以下的女性93%以上接受手术治疗;而80-84岁,85-89岁,及≥90岁的患者手术率分别为83%,65%和41%。保乳手术后更少进行辅助放射治疗:75岁以下,75-79岁,80-84岁,85-89岁和90岁以上患者的放射治疗率分别是90%以上,86%,71%,36%和15%。初始内分泌治疗的应用增加:随着年龄增长,接受初始内分泌治疗的女性患者比例更大。这一比例从在65岁以下女性中<1%,到90岁及以上患者的47%。较年长与较年轻女性治疗模式的差异,可能是由于乳腺癌特征、存在的竞争性共病及一般健康状态的差异所致。此外,老年女性通常未参加评估乳腺癌治疗的临床试验,部分原因在于纳入标准可能因种种原因已将其排出在外。因此,缺乏针对该群体的循证医学指南以告知乳腺癌的治疗。影响治疗决策的因素 – 老年女性乳腺癌中惰性肿瘤类型所占比例较高,和/或存在其它可能危及生命的内科共病,或许能解释在这一群体中能省略乳腺癌治疗的一些标准部分的治疗趋势。包括:肿瘤生物学:大多数研究中,老年女性更惰性特征的肿瘤发生率比年轻女性更高。例如,根据SEER登记处的分析结果,与年轻女性相比,老年乳腺癌有较低的增生指数,P53表达正常且具有二倍体DNA。其它差异还有:激素受体表达率更高:老年女性乳腺癌雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)的表达通常多于较年轻女性。人表皮生长因子2受体(HER2)过表达率较低:HER2基因扩增较少见于老年女性。但与较年轻女性一样,HER2的过表达跟不良预后相关。低位组织学特征的肿瘤比例更高:与较年轻女性一样,浸润性导管癌是老年乳腺癌人群中最常见的组织类型。但随着年龄增长,更惰性的乳腺癌(如粘液癌和乳头状癌)往往更为多见。一般健康状态:期望寿命,共病和功能状态是老年乳腺治疗决策中需要考虑的重要因素。一般而言,高龄伴有生理应激的耐受性降低、共病患病率更高、社会支持减少(如交通不便)以及认知功能受损和虚弱。上述任何因素均可改变乳腺癌治疗中考虑的风险-获益平衡。期望寿命:由于可能存在其它竞争性死因,乳腺癌未必导致老年女性死亡。因此在制定治疗计划时,应考虑女性的期望寿命。共病:存在共病时,乳腺癌女性的期望寿命几乎减半。功能状态:功能状态较差的患者死于乳腺癌以外原因的风险可能更大,这提示此类患者也许不能从乳腺癌治疗中获益。虚弱:在老年乳腺癌患者中,虚弱与治疗相关的并发症风险增加有关,包括需要住院的可能性更大及总生存期缩短。治疗方法 – 建议老年女性采用以下治疗方法对于健康的老年女性,推荐按照乳腺癌的标准指南进行治疗。一般而言,健康的老年女性及较年轻患者都能很好的耐受乳腺癌治疗,并且并发症风险不会增高。对于医学上的虚弱患者(如认知功能受损,虚弱,和/或存在共病),治疗取决于手术是否为一种选择对于适合手术的患者,首选手术切除原发肿瘤而非内科治疗。对于拒绝手术或不适合手术的患者,根据原发肿瘤特征提供初始内科治疗,然而对于期望寿命有限和希望避免相关治疗毒性的患者,推荐进行支持治疗或姑息治疗。不应采用初始放射治疗。对于老年女性的全身治疗方法,取决于个体患者的一般健康状况、是否进行过手术及危险因素(如肿瘤分级高,淋巴结受累,脉管神经侵犯,或高风险基因表达分析)的存在情况。全身治疗的选择包括化疗和/或内分泌治疗。对于HER2阳性的女性,还包括应用靶向药物。内科情况较好:新诊断为非转移性乳腺癌的老年健康女性,其治疗方法与较年轻女性完全相同,应包括手术切除乳房肿瘤,腋窝评估(如有需要),放射治疗和全身辅助治疗。乳房手术:对于内科情况较好的老年健康女性,应给与标准的手术治疗。大多数会选择保乳手术而非乳房切除术。但肿瘤较大而无法通过保乳手术治疗的患者,最好通过乳房切除术治疗。部分病人可考虑新辅助全身治疗。腋窝的处理:腋窝淋巴结的手术选择与较年轻女性相似。放疗的作用:放疗通常能被很好地耐受且乳房外观良好,即便在老年女性中也是如此。但是一般来说,老年女性的局部复发风险较低,保乳术后放疗的获益可能会随年龄的增长而降低。因此,部分老年女性可能并不需要放疗,特别是那些年龄超过70岁,原发肿瘤体积较小(<2cm)且ER阳性,无临床或病理证实的淋巴结转移证据,并且同意接受辅助内分泌治疗的患者。应告知不愿接受辅助放疗的患者,其乳房内复发风险比接受放疗者高。辅助全身治疗:全身治疗的选择包括化疗,和/或内分泌治疗。此外,抗HER2靶向治疗还是HER2阳性者治疗的一部分。化疗:化疗原则同年轻女性。化疗方案多数情况下以蒽环类,和/或紫衫类为基础;对于不适合蒽环类的患者,可考虑多西紫杉醇+环磷酰胺,或口服CMF方案;一般不推荐卡培他滨单药口服作为辅助化疗方案。内分泌治疗:无论年龄,所有ER阳性且原发肿瘤>5mm者均应考虑内分泌治疗。倾向使用芳香化酶抑制剂(AI)治疗,因为与他莫昔芬相比,服用AI有更好的获益。对于存在心血管并发症或骨质丢失风险的女性,以及那些因毒性不能耐受AI的患者,单用他莫昔芬是合理的替代选择。内分泌治疗为期至少5年,对于特定患者长达10年治疗也可能是合适的,特别是具有高危肿瘤特征(如淋巴结阳性,或组织分级较高)的患者。医学上虚弱:对于医学上虚弱的患者(如存在认知功能障碍或共病),在制定个体化的治疗计划时必须考虑手术,化疗,内分泌治疗和放疗的风险。应对期望寿命有限及希望避免治疗相关毒性的患者提供支持治疗或姑息治疗。适合手术治疗者:首选手术而非内科治疗。但ER阳性者初始内分泌治疗也是合理的选择。不适合手术治疗者:依据原发肿瘤特征给予全身治疗。对于ER阳性者,可给予初始内分泌治疗;对于ER阴性者,给予单药化疗;HER2阳性者,加用赫赛汀治疗。ER阳性者初始内分泌治疗:首选AI治疗;对于不能耐受AI治疗的女性,他莫昔芬也是合理的替代选项。初始放疗:极少作为唯一的治疗方法。如果由于共病和虚弱不能进行手术,内分泌治疗对肿瘤无效,且因缓解症状有必要进行局部控制时可能会考虑放疗。通常需要中高剂量以控制未行手术治疗的局部晚期乳腺癌,放疗会增加局部的毒性风险。
两组比较的随机临床研究常常有一个赢家和一个输家。然而结果有时候也可能是“双赢”。这也许是关于低危导管原位癌病人保乳术后辅助放疗还是观察的第一个随机临床研究。来自美国纽约MSKCC的Beryl McCormick领衔的研究团队期望他们的研究能够为低危导管原位癌病人保乳术后的两大治疗选择提供依据,因为他们的研究结果既支持取消放疗的决定,也确认放疗能够显著降低乳房内复发率。该项研究结果于2015年1月发表在国际肿瘤学的权威杂志JCO上。该项研究的主要终点是同侧乳房内复发。在入选的585例低危导管原位癌病人中,287例在保乳术后接受辅助放疗,298例未放疗,接受观察。中位随访时间7年,入选病人的中位年龄58岁。放疗组在局部复发例数上明显少于观察组(2 vs 19)。保乳术后7年时,放疗组的局部复发率为0.9% (95% confidence interval [CI], 0.0%- 2.2%),而观察组为6.7%(95% CI, 3.2%- 9.6%; hazard ratio, 0.11;P< .001)。显然,观察组的局部复发率也是比较低的,然而放疗仍然能够显著降低局部复发率,Beryl McCormick和他的同事在文章中下了这样一个结论。研究(代号RTOG 9804)中入选的所有病人都具有低危的特征。其定义为:乳房X线检查发现的低级别或中级别导管原位癌,病变大小直径2.5cm以内,并且切缘>3mm。这些入选标准将来有可能会成为定义低危导管原位癌病人的金标准。放疗组的2例复发患者中,一例是浸润性癌,另一例是非浸润性癌。而观察组的19例复发患者中,8例为浸润性癌,另11例为非浸润性癌。放疗组和观察组复发病人中接受乳房切除的病人数均较少(4 vs 8)。尽管辅助放疗降低了局部复发率,但是,放疗的毒性也是放疗组病人关切的重要问题之一。就晚期放射反应而言,放疗组有30%的病人发生1级反应,4.6%的病人发生2级反应,0.7%为3级反应。那么在这样一个研究结果背景下,放疗医生和低危导管原位癌病人该如何做出放疗的决策呢?笔者建议以下四步法。第一步:估计长期生存的概率。这是因为年轻,身体状况好的病人更有可能从辅助治疗中获益。第二步:评估跟放疗相关的风险。有心脏疾病或其它危险因素者更倾向于放弃辅助放疗;有胶原血管病者以及肥胖病人也可能因皮肤损伤和软组织并发症放弃辅助放疗。第三步:倾听患者的倾向。第四步:探讨发生乳房内复发时的挽救手术措施。部分病人的乳腺可能适合再次保乳手术,而其他人可能需要乳房切除,这种差异会影响初始治疗时的决策。
随着2014年5月ASCO乳腺癌内分泌治疗指南更新的发表,“激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗5年”这一说法已成“老黄历”。根据2014ASCO最新指南,对于I-III期激素受体阳性乳腺癌病人,辅助内分泌治疗的用药时间推荐如下:1、绝经前或围绝经期病人应当给予三苯氧胺治疗5年;5年三苯氧胺后,根据月经状态给予后续内分泌治疗,若仍为绝经前,或围绝经期,或状态未知,或状态不能确定,应继续服用三苯氧胺5年,共计10年;若5年三苯氧胺后,月经状态确定为已绝经,可继续口服三苯氧胺满10年,也可转换为芳香化酶抑制剂,继续服用5年,三苯氧胺与芳香化酶抑制剂服用时间共计10年。2、已绝经病人应给予三苯氧胺满10年;或给予芳香化酶抑制剂满5年,目前没有充分的依据推荐口服芳香化酶抑制剂更长时间(>5年);或先口服三苯氧胺5年,然后转换为芳香化酶抑制剂,继续服用芳香化酶抑制剂5年,累计内分泌治疗10年;或先服用三苯氧胺2-3年,然后转换为芳香化酶抑制剂,继续服用芳香化酶抑制剂5年,累计内分泌治疗7-8年。3、已绝经,但不能耐受三苯氧胺或芳香化酶抑制剂的病人:若已服用芳香化酶抑制剂,但终止治疗,时间未满5年,可给予三苯氧胺替代,至总时间满5年;若已服用三苯氧胺2-3年,可转换为芳香化酶抑制剂,服用芳香化酶抑制剂5年,总治疗时间7-8年。上述内分泌治疗时间的改变,能够改善激素受体阳性病人的总生存和无病生存,并降低乳腺癌死亡率,复发风险,以及对侧乳腺癌发生率;不利的方面在于,子宫内膜癌,深静脉血栓,缺血性心脏病,骨质疏松等的发生风险上升。但总体来看,延长激素受体阳性乳腺癌病人内分泌治疗时间的利远大于弊。